Analisi posturale e test dinamici

In questo articolo passiamo in rassegna alcuni tra i più diffusi test dinamici che possono essere utilizzati durante l’esame clinico posturale:

• il test di Romberg;
• il test dei rotatori dell’anca;
• il test dei pollici montanti (Test di Bassani).

Le 3 fasi del test di Romberg

Il test di Romberg, eseguito per primo e associato ad altri test (morfostatici e posturo-dinamici), guida con efficacia la valutazione clinica funzionale del sistema posturale. La procedura prevede tre fasi, che vanno rispettate con attenzione:

1) Nella prima fase, viene individuato l’orientamento dell’asse bipupillare, tenendo presente che non è mai orizzontale ma inclinato da 1° a 4 °.  Al soggetto viene quindi chiesto di camminare per due o tre metri, oscillando le braccia con le spalle rilassate.

2) In una seconda fase, il paziente, in posizione eretta, guarda davanti a sé un bersaglio posto a 5 m: i talloni sono uniti, le punte dei piedi divaricate a 30 °, le braccia sono tese orizzontalmente davanti a sé con le mani unite dal bordo radiale. Alle spalle del paziente, un reticolo ben visibile, permette di valutare la possibile traslazione del soggetto sul piano frontale. L’osservatore, seduto di fronte al paziente, senza muoversi, valuta quindi la posizione degli indici del soggetto, osservando dal loro spostamento laterale, la rotazione assiale su un piano orizzontale.

3) Nella terza fase, il terapista chiede al paziente di mantenere gli occhi chiusi per 30 secondi, al fine di osservare le due risposte posturali – traslazione e rotazione – risultanti dalla mancanza di afferenza visiva.

Disfunzioni posturali e visione

Il test di Romberg valuta il cambiamento nelle tattiche posturali causato dalla chiusura degli occhi, stimando così il peso dell’ingresso visivo. Questa valutazione richiede una particolare attenzione, poiché una traslazione significativa potrebbe mascherare una rotazione. L’apparente immobilità degli indici potrebbe essere dovuta ad una rotazione controlaterale degli stessi.

L’osservazione del fenomeno in migliaia di soggetti normali ci ha fornito tabelle di contingenza che suggeriscono un’organizzazione sistematica delle asimmetrie del tono posturale. Nel 70% dei casi, l’indice di un soggetto senza difetto di equilibrio gira a destra e il suo asse bipupillare è inclinato a destra; nel 30% dei casi, gira a sinistra e l’asse bipupillare è inclinato a sinistra. L’inclinazione della testa è correlata alla rotazione del bacino. Una risposta anomala suggerisce la presenza di una disfunzione posturale e spinge a esplorare in particolare l’ingresso visivo.

2. Test dei rotatori dell’anca e manovra di convergenza podalica

Nonostante sia operatore dipendente, il test dei rotatori esterni dell’anca consente di rilevare rapidamente la presenza di determinati riflessi tonici e di individuare gli ingressi attraverso i quali è possibile modificare il tono posturale. Come sempre, i risultati devono essere confermati e quantificati da altri test.

Come si esegue il test dei rotatori

Il paziente è in decubito, rilassato: le braccia sono disposte ai lati del corpo, la testa in posizione neutra, lo sguardo dritto davanti a sé verso il soffitto, la mascella nella posizione abituale. L’esaminatore, che si trova all’estremità del lettino, afferra i talloni del paziente senza toccare la pianta del piede. I piedi sono distanziati tra loro da 1 a 2 cm, sufficientemente da non toccarsi durante il movimento. L’operatore deve avere i gomiti dritti, il corpo in linea con il soggetto, la testa e gli occhi dritti davanti, sempre nella stessa posizione. A questo punto, dovrà imprimere con i polsi 5-6 movimenti rapidi di rotazione interna dei due piedi del soggetto contemporaneamente, per testare la resistenza opposta a questo movimento passivo dal tono dei muscoli rotatori esterni di ciascuna coscia.

I primi movimenti servono per rilassare il soggetto, per controllare che non provochino contrazioni o dolori e per eliminare gli effetti della tissotropia. Alla fine della manovra, il clinico valuta l’inclinazione dei piedi verso l’asse del corpo: quello che si avvicina di meno riflette la relativa ipertonicità dei muscoli rotatori dell’anca omolaterale. Questa posizione del piede conferma la sua percezione della resistenza del tono dei muscoli dell’arto inferiore alla rotazione che gli ha imposto.

Il risultato del test dipende dalla forza e dal tono destro e sinistro applicati dal terapista a ciascun piede e dal tono dei muscoli rotatori del soggetto. Questa osservazione in un momento preciso è considerata come un’ “istantanea” del tono del soggetto/esaminatore: per questo motivo, viene valutata solo la variazione. Una modifica tonica viene solitamente validata se, dopo aver stimolato uno degli ingressi con una stimolazione appropriata, la variazione dell’angolazione risulta compresa tra 10 °e 30 °.

Variazioni nel tono dei rotatori                          

Normalmente, né chiudere gli occhi, indossare occhiali, stringere i denti o inserire un cuneo dentale influenzerà la risposta al test dei rotatori. In caso contrario, si può sospettare un’interferenza visiva o mandibolare. Per l’esame clinico, il test dei rotatori è un’utile ed efficace indagine del coinvolgimento della mandibola o dell’oculomotricità nella regolazione posturale. Questo test, che ha lo scopo di osservare la variazione tonica di uno stimolo, può essere eseguito anche in posizione semi-sdraiata, sulla poltrona del dentista o del podologo.

• L’osservatore chiede al soggetto di fissare un segnale visivo posto di fronte a lui e di rannicchiarsi lentamente su sé stesso – vale a dire di piegare completamente la testa, di abbassare le spalle e infine il tronco – come se volesse toccarsi i piedi con le mani, ma senza piegare le ginocchia.

• Il clinico, dopo aver seguito esclusivamente il movimento della cute, osserva alla fine se i suoi due pollici sono simmetrici o se, al contrario, uno dei due è più alto dell’altro – identificando così una disfunzione tonica.

Il test viene ripetuto a diversi livelli della colonna vertebrale (ad esempio T12, T8, T4, C7 ecc.). I risultati vengono annotati attentamente in modo tale che possano essere confrontati con i risultati ottenuti dopo la manipolazione del sistema posturale. Per essere notata, la differenza di altezza tra i due pollici deve essere netta; tuttavia, a volte è necessario accontentarsi di risposte più discrete.

Il test dei pollici montanti merita il suo posto nell’analisi posturale perché permette di osservare variazioni toniche che gli altri test non mostrano, anche se il meccanismo non è chiaro. Come per il test dei rotatori, è necessario prendere in considerazione una serie di parametri. La sua ripetizione è certamente necessaria, e come sempre, la risposta deve essere confermata dalle altre prove.

Ribadiamo che tutti i test qui sopra citati sono operatori dipendenti, ciò vuol dire che potrebbero portare risultati diversi a seconda dello specialista che li esegue. Ecco che si rendono utili strumentazioni all’avanguardia, in grado di svolgere i test in modo più dettagliato e con meno margine di errore (ad es. la stabilometria).

Fonti bibliografiche:

Maurice Joris, Les test du positionnement des index, Romberg postural, Pratiques en Posturologie, 2017.

Alain Scheibel, Les test des rotateurs, Pratiques en Posturologie, 2017.

Alain Scheibel, Le test des pouces, Pratiques en Posturologie, 2017.