Piede e Postura

 “Sappiamo che siamo in presenza di un paziente posturale, quando il trattamento ha permesso di eliminare il suo disturbo”.

P.M. Gagey

Nella vita di tutti i giorni, i piedi vengono spesso nascosti, trascurati, dimenticati. Eppure, caratterizzano l’uomo. Il nostro linguaggio è ricco di immagini che, facendo riferimento ai piedi, qualificano un atteggiamento, un comportamento o uno stato: avere i piedi per terra, rimettersi in piedi, mettere un piede davanti all’altro, avere un piede nella fossa…e via dicendo.

L’uomo è l’unico mammifero bipede: una caratteristica questa, che gli permette di liberare le mani per poter usare degli strumenti. In posizione eretta, i suoi piedi sono i soli a contatto con il suolo e partecipano al mantenimento di questa posizione quando cammina e quando corre.

Equilibrio e postura

Nel 1837, Charles Bell, neurologo e filosofo britannico, pose una domanda: come fa l’uomo a mantenere la sua postura eretta contro il vento che gli soffia contro?

È l’equilibrio la funzione che gli permette di mantenere la postura, nonostante circostanze contrarie tendano a disturbarla. Lo scheletro umano è un insieme di pezzi impilati dalla testa ai piedi. La stazione eretta richiede il mantenimento in equilibrio di questo sistema, mediante una contrazione muscolare tonica chiamata “postura”. Il mantenimento della postura ortostatica richiede l’attivazione delle sensazioni plantari e le variazioni di questa postura dipendono dal sensore plantare.

Alcuni esperimenti confermano il ruolo essenziale del piede nella regolazione della postura:

• il primo, esclude transitoriamente afferenze plantari per anestesia o ipotermia della pianta plantare. Si osserva una correlazione tra la variazione della sensibilità alla pressione e la variazione della posizione media del centro di pressione finché dura l’anestesia o l’ipotermia;
• il secondo, modifica la natura del supporto su cui poggia il soggetto, consentendo di osservare una modificazione delle risposte posturali;
• il terzo, applica stimoli selettivi su aree specifiche della pianta del piede e osserva le risposte posturali orientate in base alla localizzazione degli stimoli.

Il piede e la regolazione della postura

La pianta del piede funziona come una vera e propria “mappa dinamometrica” che informa continuamente il sistema nervoso centrale (SNC) sulle variazioni della posizione del piede a terra.

Queste informazioni, associate a quelle dei sensori vestibolari visivi e propriocettivi, consentono di conoscere la posizione del corpo nello spazio – e le sue modificazioni – al fine di organizzare le risposte destinate a compensare gli squilibri corporei.

Il piede ha un posto privilegiato nella regolazione della postura per la sua triplice competenza: come eso-sensore, informa delle variazioni di pressione esercitate sotto la suola: come endo-sensore, informa della posizione relativa delle sue diverse parti ossee, ma anche del corpo in relazione ad esso (tibio-tarsale e subtalare); infine, in virtù delle sue contrazioni muscolari fasiche, tende a riportare il baricentro al suo punto di equilibrio.

La sua architettura, composta da 26 ossa, ma anche 20 muscoli plantari e interossei che mantengono questa struttura, viene comunemente descritta come una struttura con tre archi o capriate: le volte interne, esterne e anteriori. Questa organizzazione, a forma di treppiede, è in grado di deformarsi e tornare alla sua forma originale.

La sensibilità plantare è importante. Per convincersene, basta guardare la rappresentazione dell’Homunculus di Penfield, che rappresenta l’importanza funzionale delle parti del corpo in termini di neuroni. È evidente l’importanza del luogo del piede, sia a livello motorio che sensoriale.

La pianta del piede è ricca di sensori: recettori della sensibilità epicritica, meccanocettori, termocettori, nocicettori e baropressori. Questi forniscono informazioni relative alle aree di contatto del piede con l’appoggio, la pressione, la temperatura e il movimento.

Piede e occhio

Esiste una stretta relazione tra l’occhio e il piede nel mantenimento della postura ortostatica. Il corpo umano è un insieme di parti scheletriche e la stazione eretta richiede il mantenimento di questi diversi segmenti in equilibrio. Qualsiasi disturbo dell’equilibrio viene captato, quindi l’attività tonica muscolare viene modificata per preservarlo. Questa organizzazione del sistema avviene sotto l’influenza di tre input: l’occhio, la pianta del piede e il vestibolo.

Durante il suo primo anno di vita, il bambino passa dalla posizione seduta al bipedismo per poi migliorare le sue varie capacità di movimento ed equilibrio fino all’età adulta. Dovrà padroneggiare tre funzioni principali: il coordinamento tra postura e movimento, la funzione di anticipazione e di adattamento al suo ambiente.

L’organizzazione temporale di questa postura ortostatica può essere sia verso l’alto (dai piedi alla testa) che verso il basso (dalla testa ai piedi) a seconda del compito da svolgere. Pertanto, quando il soggetto è in piedi su un supporto, questo costituisce un quadro di riferimento stabile e l’organizzazione della sua postura è ascendente. Viceversa, in una situazione più instabile su un appoggio stretto, la posizione della testa costituisce un quadro di riferimento stabile e il soggetto favorisce un’organizzazione discendente dal sensore cefalico a quello podalico.

Il mantenimento di una posizione eretta richiede un adattamento in tempo reale della scelta del quadro di riferimento, una capacità di anticipare e reagire ai disturbi ambientali percepiti dai vari sensori e una capacità di impostare strategie vicarie per rispondere a nuove situazioni, elaborando nuove strategie posturali.

Il conflitto visuo-podalico ne è un esempio: l’interposizione di una schiuma, come interfaccia tra piede e pedana stabilometrica, evidenzia il ruolo delle afferenze podaliche nella regolazione della postura ortostatica.

Ortesi plantari e postura

A partire dalle solette propriocettive proposte da Bourdiol, dal lavoro di Janin sugli spessori di stimolazione plantare o dall’installazione di plantari termoformati, i mezzi per agire sulla posizione spaziale del corpo e sul tono muscolare sono molteplici.

Vengono citati diversi principi di azione dei plantari ortopedici sul tono della postura, che vanno dai plantari che agiscono sulle catene muscolari descritti da Struyf-Denys  alle ortesi termoformate che consentirebbero di ripristinare tutte le informazioni plantari, scaricando alcune aree di sostegno plantare o stimolando specifiche zone plantari mediante inserti sottili.

Tutte queste possibilità sono state studiate sperimentalmente e hanno mostrato una modifica statisticamente significativa della postura ortostatica. Resta da evocare un’ipotesi: quando si posiziona un elemento medio-interno sotto un piede, si esercita una maggiore pressione su quest’area.

Percepita come un’esagerazione della posizione in valgo del piede, questa “illusione” sensoriale provocherebbe la contrazione riflessa di una specifica catena muscolare per correggere il valgo. Un elemento, posto sotto diverse zone plantari, fungerebbe da stimolo e consentirebbe di prevedere la variazione indotta, in particolare sulla posizione dei punti di riferimento anatomici e su alcuni parametri stabilometrici.

Tutti gli stimoli applicati dai posturologi modificano il tono e, di conseguenza, l’orientamento spaziale del corpo. Devono, tuttavia, essere mantenuti per un po’di tempo, che sembra dipendere dalle capacità di adattamento proprie del soggetto, al fine di ottenere una “riprogrammazione” del controllo posturale.

Conclusione

Il piede è un elemento privilegiato nella stazione ortostatica grazie alle sue molteplici abilità. Durante l’esame clinico posturale, un’indagine rigorosa e precisa di questo sensore è essenziale per poter offrire un trattamento efficace. Resta necessario continuare a studiare tutte le capacità del piede e le modalità di azione sullo stesso al fine di impostare i trattamenti più efficaci possibili.

Sylvie Legebdre-Batier, Le pied et l’aplomb, Pratiques en posturologie, 2017